Leczenie nerwic

Zaburzenia lękowe, inaczej nazywane nerwicami, są niejednolitą grupą schorzeń charakteryzujących się bardzo zróżnicowanym obrazem klinicznym, tzn. specyficznymi objawami, czasem trwania itp. Różnorodność ta odzwierciedla się w wielu rodzajach metod leczenia, dobieranych w zależności od przypadku nerwicy. Z tego względu właśnie tak ważne jest właściwe rozpoznanie choroby - dzięki temu proces leczenia będzie znacznie skuteczniejszy.

Metody leczenia nerwic

Leczenie większości zaburzeń nerwicowych stanowi duży problem i wymaga zastosowania więcej niż jednej metody. Stosuje się do tego celu różne techniki psychoterapeutyczne, a także leczenie farmakologiczne za pomocą różnych leków, w większości z grupy leków przeciwdepresyjnych. Wykorzystuje się w tym przypadku wiedzę o endogennym (wewnętrznym) pochodzeniu wielu objawów. Za przykład stawiana jest przede wszystkim depresja endogenna. Oprócz leków przeciwdepresyjnych występują sytuacje, gdy lekarz zmuszony jest skorzystać z preparatów uspokajających (anksjolitycznych) i nasennych z grupy benzodwuazepin. Sytuacja taka występuje w takich przypadkach jak np. w ostrej reakcji na stres. Zaburzenia nerwicowe leczone są na różne sposoby, wizyta u lekarza pomaga dowiedzieć się, jak skutecznie leczyć nerwicę i w jaki sposób dopasować leczenie.

W skrajnych przypadkach, np. w zespołach natręctw prowadzących do prób samobójczych, potrzebne jest bardziej radykalne leczenie w postaci terapii elektrowstrząsami. Nie wolno zapominać o leczeniu chorób towarzyszących oraz działaniu na objawy dodatkowe towarzyszące , np. psychotyczne (takie jak omamy, urojenia), w przypadku których leczeniem z wyboru są leki z grupy neuroleptyków lub stabilizujących nastrój.

Zasady bezpiecznego stosowania leków przeciwdepresyjnych

Leki przeciwdepresyjne nie są jednorodną grupą substancji. Najstarsza – trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) – ma najwięcej działań niepożądanych, podczas gdy nowsze, tj. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SSNRI), leki o bezpośrednim działaniu receptorowym, inhibitory wychwytu serotoniny i antagonisty receptorów serotoninowych (SARI), selektywne odwracalne inhibitory monoaminooksydazy (MAO-I) mają ich znacznie mniej. Jak w przypadku każdego leczenia, najważniejsze jest, by było ono prowadzone przez doświadczonego lekarza, w tym przypadku najczęściej psychiatrę. Charakterystyczne dla leków przeciwdepresyjnych jest ich opóźnione działanie – w większości przypadków poprawę można zauważyć dopiero po blisko 3 tygodniach od rozpoczęcia kuracji. Jest to zazwyczaj leczenie przewlekłe. Rozpoczyna się od dawki minimalnej dawki skutecznej aż do pierwszej dawki dającej efekt terapeutyczny. Przewlekłe leczenie utrzymuje się na poziomie leku o minimalnym skutecznym stężeniu. Zakończenie leczenia też jest powolne, polega na stopniowym zmniejszaniu dawki leku aż do jego odstawienia.

Skutki uboczne leków przeciwdepresyjnych

Do działań niepożądanych leków z grupy TLPD należą zaburzenia ciśnienia tętniczego (ortostatyczne spadki ciśnienia – czyli spadki ciśnienia podczas nagłej zmiany pozycji ciała z leżącej na stojącą), zaburzenia rytmu serca. Mogą powodować objawy cholinolityczne tj.

• suchość w jamie ustnej,
• częstoskurcz,
• zaparcia,
• rozszerzenie źrenic,
• zaburzenia widzenia.

Dlatego są przeciwwskazane u osób z jaskrą oraz przerostem gruczołu krokowego. Bardzo rzadko występuje uszkodzenie wątroby lub szpiku, będące skutkiem nadwrażliwości. Częstsze są za to skórne objawy uczuleniowe. Z objawów z ośrodkowego układu nerwowego należy wymienić paradoksalnie niepokój, stany lękowe, pobudzenie ruchowe. Dodatkowo długie działanie leku, jego wolna eliminacja z organizmu powodują łatwą możliwość przedawkowania, przez co jeśli zostaną zastosowane w próbie samobójczej, trudniej takiego pacjenta odratować. Z tego powodu naukowcy szukali innych leków, które nie stanowiłyby takiego zagrożenia.

Rzeczywiście inne leki przeciwdepresyjne nie mają tak wielu często występujących działań niepożądanych, przez co są bezpieczniejsze i częściej stosowane (SSRI, SSNRI, MAI-I, SARI, leki o bezpośrednim działaniu receptorowym). Do ich rzadko występujących działań niepożądanych należy zaliczyć, rzadko groźne dla życia pacjenta dolegliwości ze strony układu pokarmowego, zaburzenia funkcji seksualnych (spadek libido), senność, bezsenność, niepokój. W przypadku łączenia leków z grupy SSRI i MAO-I może dochodzić do tzw. zespołu serotoninowego, będącego najniebezpieczniejszym, na szczęście rzadko występującym działaniem niepożądanym tych leków. Należy też pamiętać, że w początkowym okresie stosowania leków z grupy SSRI, może dojść do nasilenia objawów lęku, co powoduje potrzebę posiłkowania się we tym okresie lekami przeciwlękowymi, które odstawia się, gdy zaczynają działać leki przeciwdepresyjne. Istnieją niestety nadal takie przypadki, w których konieczne jest zastosowanie leków starszej generacji.

Zasady bezpiecznego stosowania leków przeciwlękowych

Leki anksjolityczne (przeciwlękowe) z grupy benzodwuazepin są uznawane za względnie najbezpieczniejszą grupę leków psychotropowych. Mimo to ich nadużywanie w ostatnich latach stanowi duży problem zdrowotny i społeczny. Ich długie, już nawet czterotygodniowe zażywanie powoduje niestety uzależnienie oraz obniżenie nastroju i zaburzenia pamięci świeżej. Współcześnie ich użycie powinno ograniczać się jedynie do ostrych stanów lękowych. Tak samo jak w przypadku leków przeciwdepresyjnych, ważne jest, by leczenie nimi było prowadzone tylko przez doświadczonego lekarza. Innym podobieństwem tych dwóch grup leków jest ich różnorodność. Dysponujemy obecnie środkami bezpieczniejszymi, jednocześnie działającymi równie skutecznie, jak benzodwuazepiny. Tak zwane nowe leki przeciwlękowe mają mniej działań niepożądanych, a także są lepiej tolerowane. Mimo to, pochodne benzodwuazepin są nadal często stosowane w terapii depresji i zaburzeń lękowych. Związane jest to z tym, że leki przeciwdepresyjne swoje działanie ujawniają dopiero po ok. 3 tygodniach. Przez ten czas pacjent w celu łagodzenia objawów przyjmuje leki przeciwlękowe (z grupy benzodwuazepin). Tak samo jak w przypadku leczenia przewlekłego lekami na depresję, tak i w przypadku leków przeciwlękowych nowej generacji stosuje się najmniejsze dawki skuteczne.

Innym lekiem o działaniu przeciwlękowymi jest popularna hydroksyzyna – lek przeciwhistaminowy, używany też w chorobach alergicznych z dużym świądem. Jest to lek bezpieczny, do łagodnych działań niepożądanych tego leku należą znaczna senność, objawy atropinowe tj. suchość błon śluzowych, zaparcie, zaburzenie akomodacji i inne, przy dłuższym stosowaniu zaburzenia krzepnięcia krwi.

Psychoterapia w leczeniu nerwic

Metody psychoterapeutyczne są równie ważne, a w wielu przypadkach nawet ważniejsze niż leczenie farmakologiczne. Czasem konieczne jest stosowanie obu sposobów jednocześnie. Wykorzystuje się bardzo różne metody wpływania na psychikę pacjenta. Często próbuje się wprowadzić nowe wzorce zachowania, innym razem poszukuje się głęboko w psychice zakorzenionych tragedii z przyszłości, by następnie nauczyć pacjenta radzenia sobie z ich skutkami. Prace z pacjentem prowadzone są przez wykwalifikowanych psychologów. Często psychiterapia jest bardzo długa i żmudna. Zdarza się, że przynosi poprawę tylko na krótszą chwilę. Jednak nadal uważana jest przez wielu psychiatrów za podstawową metodę pomocy osobom dotkniętym zaburzeniami nerwicowymi. Stosowanymi metodami psychoterapii w leczeniu zaburzeń nerwicowych są np. terapia ukierunkowana na wgląd, terapia poznawcza oraz terapia behawioralna.

Inne metody wspomagające leczenie nerwic

W ostatnich latach okazuje się, że pewną znaczącą rolę w patogenezie zaburzeń lękowych mogą odgrywać brak wysiłku fizycznego oraz napięcie i stres z tym związane. Dlatego też zwraca się uwagę na pozytywną rolę fizykoterapii, ćwiczeń relaksujących i regularnych ćwiczeń fizycznych w leczeniu i przede wszystkim w profilaktyce nerwic. Do innych metod leczenia głównie bardzo poważnych, powikłanych nerwic należą opisane wyżej elektrowstrząsy. Metoda ta, stosowana w ośrodkach psychiatrycznych, obecnie uważana jest za bezpieczną, w wielu przypadkach będącą ostatnią deską ratunku.

Leczenie zaburzeń lękowych

Leczenie zespołów lękowych, takich jak: lęk napadowy, fobie, lęk uogólniony, jest różnorodne. W zależności od sytuacji klinicznej można zastosować każdą opisywaną wyżej technikę leczenia. W przypadku fobii często stosowaną metodą jest terapia desentyzytacyjna, czyli odwrażliwienie. Terapia taka polega na zastępowaniu reakcji niepożądanej inną neutralną (np. relaksem). Stosuje się także wygaszanie reakcji poprzez tzw. zanurzanie, czyli doprowadzanie do kontaktu pacjenta z bodźcem lękowym, zamiast jego unikania np. sukcesywne przechodzenie od oglądania do dotykania, a nawet noszenia pająków na swoim ciele w przypadku osób z arachnofobią (lękiem przed pająkami).

Leczenie zespołów natręctw (obsesyjno-kompulsywnych)

W zależności od etiologii zespołu natręctw stosuje się różne metody terapeutyczne. Podstawowe postępowanie farmakologiczne polega na podawaniu leków przeciwdepresyjnych oraz w zależności od nasilenia objawów także „nowych neuroleptyków” pozbawionych działania depresjogennego. W przypadku, gdy natręctwa i kompulsje endogenną występują jak objawy w przebiegu depresji, lekami pierwszego rzutu są leki przeciwdepresyjne. Leczenie to charakteryzuje się dobrym rokowaniem i skutecznością.

Obsesje i kompulsje towarzyszące schizofrenii charakteryzują się ich oderwaniem od realiów, niespójnością. Zespół natręctw w przebiegu schizofrenii jest zazwyczaj łatwy do rozpoznania, jednak leczenie jest już trudniejsze. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych wiąże się z ryzykiem wywołania objawów psychotycznych charakterystycznych dla schizofrenii. Dlatego też w tej chorobie wykorzystuje się tzw. nowe leki neuroleptyczne (leki stosowane w schizofrenii), które w przeciwieństwie do starych nie działają depresjogennie, co mogłoby pogłębić objawy zespołu natręctw. Tak zwana prawdziwa nerwica natręctw, w której nasilenie objawów obsesyjno-kompulsywnych jest małe, na pograniczu normy często nie wymaga żadnego leczenia.

Leczenie zaburzeń związanych ze stresem i histerii

W tej grupie zaburzeń stosuje się wiele metod leczenia. Przy objawach towarzyszących ostrej reakcji na stres, takich jak: silny lęk, stupor (osłupienie) reaktywny, konieczne jest zastosowanie leków przeciwlękowych krótko działających. Zespół stresu pourazowego i zaburzenia adaptacyjne wymagają wsparcia psychologów, psychoterapii i silniejszych leków przeciwdepresyjnych (SSRI, rzadziej MAO-I, leki o bezpośrednim działaniu receptorowych).

Leczenie zespołów dysocjacyjnych, dawniej nazywanych histerycznymi, stanowi ogromny problem dla psychiatrów na całym świecie. Jest długotrwałe i trudne. Ze względu na czynniki środowiskowe będące przyczyną objawów często wymagane jest prowadzenie leczenia z dala od nich w ośrodku psychiatrycznym. Poprawa jednak bywa krótkotrwała ze względu na zakorzenione w pacjencie podświadome mechanizmy, które ujawniają się także w nowym środowisku. Oprócz różnych rodzajów prowadzonej psychoterapii często pacjent musi przyjmować różne leki z grup opisywanych powyżej. Rokowanie w przypadku tych chorób jest niekorzystne, a leczenie często mało skuteczne i bardzo długie.

Leczenie zaburzeń pod postacią somatyzacji

W przypadku zaburzeń pod postacią somatyzacji leczenie zazwyczaj musi mieć charakter kompleksowy. Powinno uwzględniać zarówno biologiczne metody leczenia, jak i oddziaływania psychoterapeutyczne. Skuteczność tych metod leczenia jest jednak prawie równie niewielka, jak przy leczeniu zespołów dysocjacyjnych, co związane jest z utrwalanym z czasem nieskutecznej terapii błędnym przekonaniem o jedynie „organicznej” przyczynie choroby, niebędącej następstwem zaburzeń nerwicowych. Dodatkowo w Polsce występuje problem nastawienia roszczeniowego pacjentów, którzy często „wykorzystują chorobę”, aby utrzymać zasiłki chorobowe bądź rentowe.


Bibliografia

Pużyński S. Leki przeciwdepresyjne, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2005, ISBN 83-85705-77-5
Möller H., Möller W., Rüther E., Nowoczesne leki przeciwdepresyjne, Urban & Partner, Wrocław 2004, ISBN 83-87944-99-8
Herman Z., Kostowski W. Farmakologia - podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 978-83-200-4164-4
Orzechowska-Juzwenko K. Farmakologia kliniczna - znaczenie w praktyce medycznej, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006, ISBN 83-89009-43-9

Farmakoterapia w psychiatrii